Внутричерепная гипертензия

1

Хирургическое лечение применяют при наличии тяжелой невропатии зрительного нерва на ранних стадиях идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ), когда наблюдают быстрое ухудшение зрения и консервативные терапевтические подходы неэффективны. Оперативные вмешательства нежелательны при наличии только головной боли. Принятие решения о том, что выполнять — фенестрацию оболочки зрительного нерва или процедуру механического отвода СМЖ, зависит от того, какие технические ресурсы доступны на месте. Не существует сравнительных исследований шунтирования в противовес фенестрации. Иногда нужны оба метода. У больных с внезапным ухудшением зрения в основе этого часто лежит ишемический компонент, и функция пораженного нерва может улучшиться после агрессивного медикаментозного и хирургического лечения.

Нормальные размеры желудочков при ИВГ являются вызовом для нейрохирурга при наложении вентрикуло-перитонеального шунта. Нет надежных сравнительных данных по вентрикуло-перитонеальному и пояснично-перитонеальному шунтированию у таких пациентов, хотя согласно выводам одного исследования стереотактическая версия первого из них связана с более низким риском развития дальнейшей недостаточности самого шунта. Пояснично-перитонеальное шунтирование в целом предпочитают при ИВГ, однако оно имеет свои ограничения, в частности, высокую частоту приобретенной аномалии Киари 1 типа и поясничной радикулопатии. Кроме того, ликворное давление, которое передается в пояснично-перитонеальный шунт, намного выше в положении стоя и сидя, но не лежа; в таком случае биомеханика циркуляции ликвора другая по сравнению с вентрикуло-перитонеальным шунтом. Хотя такие нейрохирургические подходы действительно «лечат первичную причину» — повышение ВЧД, они ассоциируются с высоким уровнем шунтирующей недостаточности и более половины прооперированных лиц потребуют одного или нескольких повторных вмешательств, часто в интервале нескольких месяцев после первой операции.

К другим осложнениям относятся снижение ВЧД, инфекции, обструкции и смещение катетера. Фенестрация оболочки зрительного нерва для лечения отека диска последнего впервые была апробирована еще в 1872 году, а получила известность при ИВГ в 1970-х годах. В орбиту входят медиально или латерально, надсекают конъюнктиву, один или несколько внешних мышц глаза временно отслаивают от склеры и осуществляют ротацию глазного яблока. Под микроскопом оболочку зрительного нерва фенестрируют с помощью нескольких щелевых надрезов. Иногда можно при этом наблюдать отток ликвора из субарахноидального пространства с успешной декомпрессией. При выполнении этой процедуры проявляют быстрое снижение давления на нерв путем создания фильтрационного механизма вокруг орбитального сегмента зрительного нерва. Долгосрочная эффективность такого вмешательства может быть связана с формированием фиброзного барьера для защиты передних отделов зрительного нерва от колебаний ВЧД. Такое вмешательство в целом эффективно для стабилизации или улучшения зрения, иногда оно облегчает головные боли. Односторонняя фенестрация временами улучшает зрение контралатерального глаза. В некоторых случаях необходимо повторение процедуры. К ее осложнениям относятся преходящая или постоянная слепота, диплопия и инфекция. У больных с задокументированной обструкцией поперечного венозного синуса, ассоциированной с умеренным градиентом давления и повышением венозного давления в проксимальных отделах синуса, накладывают венозные стенты. В предыдущих исследованиях обнаружено, что некоторые больные исключительно положительно отреагировали на такую операцию, в других не отмечено никакого эффекта. Необходимо дальнейшее изучение потенциальных преимуществ этого метода.

Оставить комментарий